入校お申し込みフォームReservation Form

入校予約のお客様は、下記に記入し送信して下さい。 本校より、メール、電話等で後ほどご連絡いたします。

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【お客様情報】
入校希望日* 令和 年　 月　 日
 

入校日は毎週水曜日と土曜日です。

氏名*
ふりがな*
性別* 男　 女
生年月日* 昭和　 平成 年　 月　 日
電話番号* ※携帯可
メールアドレス*
住所* 〒
勤務先・学校名
   
【希望車種】
希望車種* 普通自動車（MT）　 普通自動車（AT）　 大型二輪車（MT）　
大型二輪車（AT）　 普通二輪車（MT)　 普通二輪車（AT）
小型二輪車（MT)　 小型二輪車（AT）
審査（普通）　 審査（二輪）
 

(注)審査(普通)の入校を希望される方は、普通車の免許取得年月日をご確認下さい。
平成29年3月12日以前に取得されている場合は「普通免許」ではなく「準中型免許」の取扱いとなり、当校で審査を受けていただくことができません。

【現在有する免許】
免許の種類 なし　 大型　 普通　 大特　 大型二輪　
普通二輪　 小型二輪　 小特　 原付
  （注）交通違反・事故及び行政処分歴がありますと卒業しても運転免許をもらえない場合がありますので警察等で必ず相談（確認）をして下さい。
（注）過去に免許を取り消された方は、取消処分者講習を卒業まで受講して下さい。